واریکوسل
واریکوسل به معنای اتساع شبکه وریدی اطراف بیضه هاست که وظیفه این شبکه خارج کردن خون حاوی مواد زاید از بیضه ها به طرف کبد و قلب می باشد. این اتساع مشابه اتساع وریدهای اندام تحتانی است که به صورت واریس پا توسط برخی بیماران رویت می شود. واریکوسل در 90 درصد موارد در طرف چپ و تنها در 10 درصد موارد در طرف راست دیده می شود.

شیوع واریکوسل در جمعیت عادی و مردان بزرگسال چیزی در حدود 15درصد می باشد. این شیوع در نوجوانان کمتر و بین 8% تا %15 می باشد و در کودکان به خصوص زیر ده سال عمدتا نادر است. در عوض در مردان ناباروری که منتظر فرزند اول هستند شیوعش به 35 درصد و در مردان ناباروری که فرزند اول را دارند ولی در به دست اوردن فرزند دوم مشکل دارند شیوعی حتی تا 80 درصد پیدا می کند. نکته مهم و قابل توجه آن است که اگر چه واریکوسل می تواند باعث ناباروری شود ولی لزوما هر مردی که واریکوسل دارد نابارور نیست به طوری که در برخی مطالعات 80 درصد از آقایانی که دارای واریکوسل هستند بارور خواهند بود.

برخی بیماری های اورولوژی مانند واریکوسل یا بیضه نزول نیافته، در بسیاری از موارد فاقد علایم بالینی واضح بوده و همانطور که در پایین اشاره خواهد شد، در طی معاینه بالینی قابل تشخیص خواهند بود. بدیهی است که تشخیص زودرس این اختلالات و درمان آنان در موارد لازم منجر به بهبود قابل توجه عملکرد بیضه ها می شود.

دلیل ایجاد واریکوسل چندان مشخص نیست. یکی از فرضیه های موجود اختلال عملکرد دریچه های وریدی است که در حالت طبیعی مانند یک پمپ به خروج خون از بیضه ها کمک می کنند ولی در افراد مبتلا به واریکوسل این دریچه ها دچار اختلال عملکرد شده، خون در وریدهای بیضوی باقی می مانند و در نتیجه این احتباس خون وریدها متسع می گردند.

عوامل زیر ممکن است در به وجود آمدن این اختلال نقش داشته باشند: اول زمینه ژنتیک به طوریکه احتمال بروز واریکوسل در برادران یا فرزندان فرد مبتلا 4 تا 8 برابر زیاد می شود. دوم در افراد بلند قد شیوع آن بالاتر است و این شاید به دلیل افزایش طول وریدها متناسب با افزایش قد و احتمال بیشتر اختلال در عملکرد آنان باشد. سوم در افراد لاغر با شیوع بیشتری دیده می شود این بدان معنا نیست که چاقی شیوع آن را کم می کند. بلکه در افراد لاغر به دلیل راحت تر بودن معاینه بالینی، واریکوسل راحت تر و بیشتر تشخیص داده می شود.

در مطالعات انسانی و حیوانی مشخص شده است که واریکوسل به خصوص نوع شدید آن در صورت عدم درمان با گذشت زمان باعث کاهش پیشرونده عملکرد بیضه ها می شود. این اختلال با افزایش درجه و شدت واریکوسل بیشتر می شود. به عنوان مثال در افراد مبتلا به واریکوس درجه دو اندازه بیضه در 35 درصد بیماران کاهش می یابد.

واریکوسل می تواند دو اختلال مهم در کارکرد بیضه ها ایجاد کند :

 1- کاهش کیفیت اسپرم سازی و در نتیجه ناباروری

 2- اختلال در تولید هورمون های مردانه یکی از اثرات مهم واریکوسل اثر بر مایع منی آقایان است .

واریکوسل در برخی و نه همه افراد مبتلا می تواند باعث کاهش کیفیت مایع منی و در نتیجه ناباروری شود. از طرف دیگر تولید هورمون مردانه یعنی تستو سترون در مردان مبتلا به واریکوسل به خصوص در واریکوسل شدید ممکن است کاهش یابد. این مساله شاید در دوران جوانی مشکلی ایجاد نکند، ولی در مردان مسن تر که به طور طبیعی تولید هورمون تستوسترون کاهش می یابد می تواند باعث مشکل شده و منجر به علایم کمبود تستو سترون در بدن (احساس کمبود انرژی، گرگرفتگی، خواب الودگی، کاهش خلق، کاهش میل و توانایی جنسی) شود.

علایم بالینی ناشی از واریکوسل متنوع است: در بسیاری از موارد فرد بی علامت بوده و به طور اتفاقی حین معاینه بالینی ( که به دلایل دیگر صورت گرفته) تشخیص داده می شود. واریکوسل ممکن است منجر به درد بیضه ها شود. در این حالت معمولا افراد دچار درد و احساس سنگینی در کیسه بیضه می شوند که معمولا با کار کردن، ایستادن های طولانی و ورزش کردن تشدید و با استراحت بر طرف می شود. گاها ممکن است واریکوسل منجر به درد شدید بیضه شود به طوری که بیمار به اورژانس مراجعه کند. برخی بیماران متوجه غیر قرینگی بیضه ها و تورم غیر طبیعی یک طرف کیسه بیضه شده و به اورژانس مراجعه می کنند. بعضی دیگر ممکن است به دلیل ناباروری به پزشکان اورولوژیست مراجعه کنند و پزشک در حین معاینه متوجه واریکوسل شود.

درمان اصلی و استاندارد واریکوسل جراحی است که در بیماران مبتلا به کاهش سایز بیضه، نابارور ( که ازمایش اسپرم مختل دارند) و گاها در افراد مبتلا به درد بیضه توصیه می شود. نکته قابل توجه آن است که جراحی در همه بیماران منجر به بهبود باروری و یا بهبود درد بیضه نمی شود. روش های جراحی واریکوسل متنوع است و شامل روش های میکروسکوپی، لاپاروسکوپی و روش جراحی معمولی (با چشم غیر مسلح) می باشد. بهترین روش جراحی در این بیماران، استفاده از میکروسکوپ در جراحی واریکوسل می باشد. دلیل بهتر بودن این روش امکان حفظ شریان اصلی خون رساننده به بیضه (به دلیل درشت نمایی) و بستن عمده وریدهای متسع، کمترین میزان عود و نیز کمترین احتمال جمع شدن آب دور بیضه می باشد. استفاده از روش لاپاروسکوپی بیشتر در موارد واریکوسل دو طرفه توصیه می شود.

عوارض جراحی واریکوسل همانطور که در بالا اشاره شد، شامل عود واریکوسل، تجمع آب دور بیضه و عدم بهبود درد یا عدم بهبود کیفیت سمن می باشد. برخی بیماران ممکن است از درد مزمن متعاقب جراحی شکایت داشته باشند. نکته مهم دیگر آن است که چنانچه بیماران به دلیل ناباروری و اختلالات اسپرم تحت عمل جراحی قرار می گیرند باید حداقل سه تا چهار ماه بعد از جراحی صبر کنند تا اثر عمل بر کیفیت اسپرم با انجام آزمایش مجدد تحت بررسی قرار گیرد. بهبود کیفیت اسپرم بعد از عمل جراحی واریکوسل ممکن است تا یکسال بعد از عمل ادامه یابد سوال مهمی که بسیاری از بیماران مطرح می کنند آن است که آیا علیرغم وجود روش های کمک باروری که آیا نیازی به جراحی واریکوسل هست یا خیر، در جواب باید گفت که هدف از جراحی واریکوسل به شرح ذیل است:

1- برطرف کردن نیاز به استفاده از روش های کمک باروری ساده تر : بسیاری از بیماران متعاقب عمل جراحی واریکوسل دچار بهبود کیفیت اسپرم می شوند و دیگر نیازی به استفاده از روش های کمک باروری نخواهند داشت.

 2- استفاده از روش های کمک باروری ساده تر: در بسیاری از بیماران متعاقب جراحی واریکوسل کیفیت اسپرم به طور قابل توجهی بهبود می یابد ولی نه در حدی که برای حاملگی طبیعی کافی باشد. در این حالت به دلیل بهبود کیفیت اسپرم تولید شده به جای روش های پیچیده تر می توان از روش های ساده تر استفاده کرد.

3- برطرف شدن نیاز به جراحی پیشرفته بر روی بیضه: در گذشته آقایانی که در نمونه مایع منی خود اسپرم نداشتند کاندید اهدا جنین یا اسپرم می شدند. امروزه با استفاده از میکروسکوپ های پیشرفته، بر روی بیضه این افراد جراحی های پیچیده انجام می گیرد و در درصدی از افراد با این روش اسپرم به دست می آید. در مطالعات جدید مشخص شده که چنانچه چنین بیماری دارای واریکوسل شدید باشد (به شرط آنکه در بررسی هورمون های جنسی و آزمایشات ژنتیک مشکل خاصی نداشته باشد) در صورت انجام جراحی واریکوسل ممکن است اسپرم در مایع منی پیدا کند. این مقدار اسپرم معمولا برای باروری طبیعی کافی نبوده نیاز به روش های کمک باروری پیشرفته دارد ولی به هرحال نیاز بیمار به یک جراحی پیشرفته روی بیضه را ممکن است برطرف کند.

در بیمارانی که علی رغم جراحی واریکوسل همچنان مشکلات ناباروری دارند (همانطور که در بالا اشاره شد) می توانند از روش های کمک باروری استفاده کنند. روش های اصلی کمک باروری عبارتند از:

1. -   IUI : این روش ساده ترین روش کمک باروری می باشد که در زوجین با اختلال خفیف کیفیت اسپرم یا تخمک انجام می شود. در این روش اسپرم از مردان گرفته می شود به روش های خاص شسته و آماده می شود و معمولا همسر بیمار تحت درمان دارویی قرار می گیرد تا میزان تخمک گذاری افزایش یابد. سپس با کمک وسایل خاص اسپرم آماده شده وارد سیستم تناسلی زوجه می شود. این روش نیازمند بیهوشی عمومی نبوده و روند آن مشابه حاملگی طبیعی است.
2. -   IVF: در این روش نمونه اسپرم از مرد گرفته می شود و به روش های خاص شسته و آماده می گردد. همچنین نمونه تخمک تحت بیهوشی خفیف از زن گرفته می شود و در محیط آزمایشکاهی در مجاورت هم قرار داده می شود. بعد از آنکه لقاح بین اسپرم و تخمک انجام گرفت جنین حاصل به مدت چند روز در محیط مخصوص نگهداری می شود تا رشد اولیه انجام گردد. در نهایت جنین با کیفیت مطلوب در رحم خانم کاشته می شود.

 3-  ICSI   اینجکشن یا تزریق: این روش پیچیده ترین روش کمک باروری می باشد که در زوجین با اختلال شدید کیفیت اسپرم یا تخمک انجام می شود . در این مورد نمونه اسپرم از مرد گرفته می شود توسط جنین شناسان زیر میکروسکوپهای پیشرفته مورد بررسی قرار می گیرد و اسپرمی که از نظر شکل بهترین کیفیت را دارد انتخاب می شود ( یک اسپرم). سپس تخمک از خانم گرفته می شود و اسپرم انتخاب شده با کمک میکروسکوپ و وسایل خاص به داخل تخمک تزریق می شود تا جنین ایجاد گردد. جنین حاصل به مدت چند روز در محیط مخصوص نگهداری می شود تا رشد اولیه انجام گردد. در نهایت جنین با کیفیت مطلوب در رحم خانم کاشته می شود.

بدیهی است انتخاب روش کمک باروری فوق به عهده کمیسیون پزشکی متشکل از متخصص اورولوژی و متخصص زنان و زایمان و جنین شناس است تا با توجه به شرایط زوجین بهترین روش ممکن را برای زوج نابارور انتخاب کنند./ «جمال دهقان فرد»- مسئول سلامت خانواده و جمعیت مرکز بهداشت شهرستان شیراز – شهدای والفجر