پرسشنامه سلامت عمومي

   لطفاً قسمت زير را به دقت بخوانيد:

   مي خواهيم درباره كسالت و ناراحتي هاي پزشكي و اين كه سلامت عمومي شما طي يك ماه گذشته تا امروز چگونه بوده است اطلاعاتي به دست آوريم. لطفاً در تمامي سوالات زير، پاسخي را كه بيشتر با وضعيت شما مطابقت دارد بزنيد. به خاطر داشته باشيد كه قصد بر آن است كه درباره ناراحتي هاي اخير شما اطلاعاتي به دست آورده شود نه مشكلاتي و ناراحتي هايي كه در گذشته داشته ايد. در ضمن، به تمامي سوالات پاسخ دهيد و بعد از مشاهده جواب تست كه با انتخاب دكمه "نتيجه تست" قابل ديدن مي گردد، دكمه "ارسال" را فشار دهيد.

                                            مشخصات:

   A

   1- از يك ماه گذشته تا به امروز در مورد احساس خود چه احساسي داشته ايد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   2- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه به داروهاي تقويتي نياز داريد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   3- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستي كرده ايد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   4- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايدكه بيمار هستيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   5- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز سردرد داشته ايد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   6- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه سرتان را محكم با چيزي مثل دستمال بسته ايد يا فشاري به سرتان وارد مي شود؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   7- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه بعضي وقت ها بدنتان داغ و سرد مي شود؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   B

   8- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز اتفاقي افتاده كه بر اثر نگراني دچار بي خوابي شده باشيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   9- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز شب ها وسط خواب بيدار مي شويد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   10- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه دائماً تحت فشار هستيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   11- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز عصباني و بد خلق شده ايد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   12- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز بدون هيچ دليل قانع كننده اي هراسان و يا وحشت زده شده ايد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   13- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز متوجه شده ايد كه انجام هر كاري از توانايي شما خارج است؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   14- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه در تمامي مدت دلشوره داريد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   C

   15- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز توانسته ايد خودتان را مشغول و سرگرم نگه داريد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   16- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده كه براي انجام كارهايتان بيشتر زا حد معمول وقت صرف نمائيد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   17- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز به طور كلي احساس كرده ايد كه كارها را به خوبي انجام مي دهيد؟

الف) بهتر از هميشه

ب ) مثل هميشه

ج ) بدتر از هميشه

د ) خيلي بدتر از هميشه

   18- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام كارهايتان احساس رضايت مي كنيد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   19- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه نقش مفيدي در انجام كارها به عهده داريد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   20- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز توانايي تصميم گيري درباره مسائل را داشته ايد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   21- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز قادر بوده ايد از فعاليت هاي روزمره زندگي لذت ببريد؟

الف) بهتر از هميشه

ب) مثل هميشه

ج) بدتر از هميشه

د) خيلي بدتر از هميشه

   D

   22- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز فكر كرده ايد كه شخصي بي ارزش هستيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   23- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه زندگي كاملاً نا اميد كننده است؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   24- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه زندگي ارزش زنده بودن را ندارد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   25- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز به اين مساله فكر كرده ايد كه ممكن است دست به خود كشي بزنيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   26- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه چون اعصابتان خراب است نمي توانيد كاري كنيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   27- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز به اين نتيجه رسيده ايد كه كاش مرده بوديد و از شر زندگي خلاص مي شديد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد

   28- آيا از يك ماه گذشته تا به امروز اين فكر به ذهنتان رسيده است كه بخواهيد به زندگيتان خاتمه دهيد؟

الف) خير

ب) كمي

ج) زياد

د) خيلي زياد