رعایت بهداشت فراتر از درمان است.

سه شنبه, 04 مهر 1396

فرم طرح شکایت

شهروند گرامي :لطفا شكايتهاي خود را با ذكر مشخصات كامل در فرم زير ثبت فرماييد .لازم به ذكر است شكايتهاي دريافتي به شرط ارائه اطلاعات كامل و صحيح قابل بررسي و پيگيري بوده و حداكثر ظرف مدت 10روز ميتوانيد با كد رهگيري دريافتي از سايت ، نتيجه شكايت خود را در قسمت رهگيري مشاهده نماييد.

نام(*)
ورودی نامعتبر

نام خانوادگی(*)
ورودی نامعتبر

پست الکترونیک(*)
ورودی نامعتبر

کد ملی(*)
ورودی نامعتبر

شماره تلفن همراه(*)
ورودی نامعتبر

تلفن منزل
ورودی نامعتبر

آدرس محل کار یا سکونت(*)
ورودی نامعتبر

کد پستی(*)
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟ نام آن مرجع نوشته شود
ورودی نامعتبر

موضوع شکایت خود را انتخاب کنید(*)
ورودی نامعتبر

واحد مورد شکایت(*)
ورودی نامعتبر

نام شخص مورد شکایت(*)
ورودی نامعتبر

سمت شخص مورد شکایت(*)
ورودی نامعتبر

شرح شکایت (در صورت طولانی بودن مطلب، خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید)(*)
ورودی نامعتبر

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید
ورودی نامعتبر

متن تصویر(*)
متن تصویر
ورودی نامعتبر

ارسال شکایت